Załącznik Nr 2 do formularza oferty

………………………………………………
  (pieczęć firmowa Usługodawcy)

OŚWIADCZENIE

Składając ofertę w postępowaniu ofertowym o udzielenie zamówienia na usługę wydania folderu związanego z rolą dziedzictwa kulturowego i historycznego w kształtowaniu młodego pokolenia na podstawie doświadczeń księdza Markiewicza i prezentującego najciekawsze momenty projektu pn.: „Uruchomienie centrów pracy z młodzieżą w Miejscu Piastowym i Skole – dziedzictwo kulturowe i historyczne regionu rzeszowskiego i lwowskiego, jako podstawa wartości edukacyjnych Ojca Bronisława Markiewicza” dofinansowanego w ramach Programu Współpracy Transgranicznej Polska-Białoruś-Ukraina 2014-2020
oświadczam/y*, że nie podlegam/y* indywidualnie/razem z Usługodawcami wspólnie ubiegającymi się o udzielenie zamówienia* wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia na podstawie poniższych przepisów:

W celu uniknięcia konfliktu interesów, mając świadomość, iż zamówienie nie może być udzielone podmiotom powiązanym z nim osobowo lub kapitałowo oświadczam/y*, iż nie mam/y* powiązań osobowych ani powiązań kapitałowych z Zamawiającym, tj. Domem Macierzystym Zgromadzenia Świętego Michała Archanioła, ul. Ks. Bronisława Markiewicza 25a, 38-430 Miejsce Piastowe, przy czym przez powiązania kapitałowe lub osobowe rozumiem/y* wzajemne powiązania między Zamawiającym lub osobami upoważnionymi do zaciągania zobowiązań w imieniu Zamawiającego lub osobami wykonującymi w imieniu Zamawiającego czynności związane z przygotowaniem i przeprowadzeniem procedury wyboru Usługodawcy, polegające w szczególności na:
1)	uczestniczeniu w spółce jako wspólnik spółki cywilnej lub spółki osobowej,
2)	posiadaniu  co najmniej 10% udziałów lub akcji,
3)	pełnieniu funkcji członka organu nadzorczego lub zarządzającego, prokurenta, pełnomocnika,
4)	pozostawaniu w związku małżeńskim, w stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa w linii prostej, pokrewieństwa drugiego stopnia lub powinowactwa drugiego stopnia w linii bocznej lub w stosunku przysposobienia, opieki lub kurateli.

*niepotrzebne skreślić 

Miejscowość ………………………….………………..dnia………………………………2021 roku.

                                                    ……..…….…………..……....................................................................
                                                                                               w imieniu Usługodawcy
                                                                 (Pieczęć(cie) imienna(e)  i podpis(y) osób uprawnionych
                                                                    do składania oświadczeń woli w imieniu Usługodawcy)